台灣護理學會
中華民國護理師護士公會全國聯合會
台灣長照護理學會
護理人員於長期照顧十年計畫2.0的角色擔當
（106.09.08）
德蕾莎修女說：「愛，是在別人的需要上看見自己的責任。」
Mother Teresa said: "Love is in the needs of others to see their own responsibility."
長期照護是提供身體、心智失能個案及其家人多元且持續性之重要照顧服務。因應人口老化、慢性病與失能問題衍生，政府於2008年至2017年推動長期照顧十年計畫，2016年12月起更推出長期照顧2.0計畫(以下簡稱長照2.0)，為急性醫療後提供了進一步連結居家、社區到機構式之多元連續性照顧服務，並建立新興之整合性社區照顧服務體系，期能提升長期照顧需求者與照顧者之照顧及生活品質。護理人員相較於其他醫事人員，於照護工作中佔有執業人數與專業照顧本質上之優勢，於長照2.0推動之際，護理人員絕對可以展現責任與擔當，為推動台灣老年社會福利、社區整合照顧及落實在地老化盡一份心力。據此，以下分述護理人員於長期照護場域之角色擔當。
1. 出院準備服務
出院準備服務護理師是急性醫療與後續照護連結之重要角色，其可協助急性病症出院個案回到社區後，能夠得到居家照顧、輔具提供、以及居家護理師或物理治療師、職能治療師等專業人員之服務，使個案能儘早恢復功能，達到身心安適狀態。為使急性醫療與長期照護能達到真正的無縫接軌，健保署於2016年4月新增「出院準備追蹤及管理費」，另長照2.0計畫亦增加出院準備服務項目，期待出院準備服務護理師拓展服務觸角，於病人出院前透過個案發現、需求評估、個案資料連結及長照服務資源轉銜，並發揮教育與諮詢的角色功能，讓個案在出院後及時有照顧資源介入，出院準備服務護理師可以說是急性醫療與長照服務間最重要的媒介。因此以上政策，均是對出院準備服務護理師角色及功能的肯定。
2. 急性後期照護
因應個案在急性醫療後產生失能照護需求，可能對醫療體系、家庭及社會造成負擔或依賴，健保署自2014年開始推動「全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫」，透過健保支付之改革，建構急性後期照護模式(Post-acute Care)，期能對醫療狀況穩定、具積極復健潛能之功能障礙者，在治療黃金期內立即給予住院、門診、居家及機構等模式之積極性整合性照護，使其恢復功能。除可減少後續再住院之醫療費用、減輕家庭及社會照顧之負擔，亦可強化急性醫療資源配置效率。該計畫明定承作單位需有專任護理人員，能依個別病人失能程度規劃急性後期照護計畫，所提供的服務著重於從急性醫院出院後到恢復階段之過渡期技術性醫療照護。
3. 居家護理
我國自1987年開始試辦居家護理服務，至1995年正式納入全民健康保險給付範圍，主要目的是希望出院病人及居住在社區中，需要繼續照護之保險對象，能在生活適應上獲得良好的醫療照護，協助減輕家屬及主要照顧者之壓力，促使個案早日離開醫院回到社區，享有更好的生活品質。不論服務於醫院附設或獨立型態居家護理所之居家護理師，其角色不應僅限於三管(導尿管、鼻胃管及氣切管)更換，更是提供直接健康照護及護理服務（包括身體評估與診斷、護理專業技術提供、檢體採樣與代送、營養與用藥指導等）。居家護理師透過家庭訪視進行個案健康狀況評估、主要照顧者照顧技能評估，主動發掘案家的需要，並透過實際觀察照顧執行過程，教導家屬如何執行居家照護，提供與協調家庭可應用之長期照護社會資源，凝聚家庭共識並發揮家庭功能。
配合長照2.0，健保署推動「全民健康保險居家醫療照護整合試辦計畫」，在醫療團隊合作過程中，居家護理師扮演重要的協調及代言之角色，依照個案需求協調照護團隊提供適切之服務；當個案處於健康穩定期，可連結營養師、物理治療師與心理諮商師等，及早評估營養與運動需求，規劃相關措施，以促進健康，預防疾病；當個案處於活動障礙期或出現失能問題，協調復健團隊介入，提供行動輔具協助、交通接送服務、社會資源使用及適時指導，防止關節攣縮等合併症發生；當個案出現呼吸衰竭，需仰賴呼吸器時，安排呼吸治療團隊的協助；當個案發生末期不可逆疾病時，聯絡包括居家安寧護理師之安寧療護團隊介入協助。因此，居家護理師必然是此計畫成功與否之重要關鍵人物。
4. 社區衛生護理與長期照顧機構護理
依據長期照顧服務法第九條之規範，長照服務方式共分為「居家式照護」、「社區式照顧」、「機構式照護」、「家庭照顧者支持服務」等四種照護模式。長照2.0為延續長期照顧十年計劃，將服務擴大至失智照顧服務、原住民社區整合型服務、小規模多機能服務、照顧者支持服務據點、社區整體照顧服務體系、社區預防性照顧、預防或延緩失能，並銜接居家醫療及出院準備等九項服務項目。其中，創新設立之社區整體照顧服務體系，是將服務單位分為A-B-C三級。A級是「社區整合型服務中心」； B級是「複合型日間服務中心」；C級是「巷弄長照站」。因應上述長照政策之發展，社區衛生護理師與長照機構護理師依其職場領域，如衛生所、機構、失智症共照中心等，針對有長照需求之民眾，提供整體社區照護、衛生計畫、強化初級預防、預防與延緩失能、以及健康促進等服務，發揮護理專業之角色與功能。
5. 健康促進暨預防及延緩失能照護
有感於長照十年計畫大多以滿足失能者照顧需求為主，惟老化過程所致失能或失智係身體累積多重衰弱及退化，欲預防及延緩失能，必須從促進健康開始，因此長照2.0計畫中新增了預防照顧及預防/延緩失能等服務，期待長期照顧服務向前延伸至初級預防階段，包括預防保健、活力老化、減緩失能，促進長者健康福祉，提升老人生活品質。健康促進護理師即是從健康促進的角度，來延緩慢性疾病或避免失能與失智的發生。健康促進護理師可在社區中的關懷據點及巷弄長照站等場域，提供服務對象有關健康促進之衛教及社區資源的轉介與聯繫。衛福部今年起推動「預防及延緩失能照護計畫」，補助合法立案之醫事機構及相關專業團體針對引發失能及失智之危險因子，規劃包含肌力強化運動、生活功能重建訓練、社會參與、口腔保健、膳食營養及認知促進等，期能依個案之需要與特性，提供整合式或單一之照護方案服務。預防及延緩失能照護護理師可於完成預防及延緩失能照護方案人才培訓後轉銜為預防及延緩失能照護護理師，推動此預防失能及延緩失智之創新服務，以建置具連續性、整合性之社區整體預防照護模式。
6. 長期照顧管理
衛福部於各縣市設有長期照顧管理中心，由長期照顧管理專員(以下簡稱照管專員)提供以個案為中心的照顧管理服務。照管專員主要在了解個案及家庭於長期照顧之需求，提供諮詢，與案家共同擬定照護計畫，整合多元化長照及社會資源，提供可近性、可利用性及適合於個案之服務，並進行成效監測與評值。以護理背景之照管專員而言，透過完整的護理、老人照護及長期照護之養成教育與進階訓練後，更能提供專業且整合性之服務。其扮演之角色功能包括評估長者、失智或失能個案或住民之身心狀況、擬訂並執行健康照護相關計畫，尋求資源並為住民及家庭代言等，透過多元化的服務結合，幫助個案獲得所需之長照服務，維護個案及家屬的生活品質。藉由此角色之擴展，更可引領優質長期照護服務之發展。
7. 長照機構經營管理者與長照專家
為因應未來醫療與長照體系的發展，政府應辦理長照專家培訓及認證，以執行長照人才訓練，長照機構設置、經營管理輔導、長照機構督考、評鑑等。長照專家須具備老人與長期照護進階專業知識與實務能力、複雜情境決策、教學、諮詢、協調、領導和研發能力等。相較於其他專業人力，護理人員更擅長老年照護與諮詢，然在護理養成教育中較缺乏相關經營與管理培訓，隨著長照2.0計畫的推動，未來不論機構、居家與社區式照護皆需更多優秀人力投入，將增加護理人員創業或彈性工作契機。長照專家具備整合照護、獨立創業、經營管理及專業合作協調等能力，更能擔任長照機構經營管理者，掌握護理專業在長照領域發展之契機。
在上述所涵蓋之長期照護服務中，護理人員皆可擔當重要的角色，包括提供直接照護、評估長者、失智或失能個案或住民之身心狀況、疾病徵象、訂定並執行健康照護相關計畫。照護過程中，主動發覺家庭的需要和個案的變化，為個案及家庭代言並整合資源，協調醫療團隊與家屬的意見。為讓長者有尊嚴，讓失能個案維持既有的家庭功能，達到在地老化之目標。
護理人員長期以來發揮撫育、扶助、護理、照顧之專長，透過早期預防、家庭訪視、衛教，並持續協助治療與復健，至個案長期照護與臨終安寧療護，這些人生的過程，護理人員從不缺席，並盡力幫助每位個案及家庭，在個案的需要上看見我們的責任，讓護理人員之專業與精神散播到社會每一個角落，看見護理的愛。為能促成護理人員在長照領域之專業發展，透過有系統的建立專業能力成長制度、倡議長期照護相關政策，使護理人員適才適所，保障個案權益，提升照護品質，護理專業團體責無旁貸、勇於承當。